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脑系万般病灶只是目 消化(肠)道失节方为纲 —— 中医药战略学家杨俊耀

脑系万般病灶只是目 消化(肠)道失节方为纲

 ——中医药战略学家杨俊耀

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涉及脑病的中医病证很多,临床常见的有:头痛、眩晕、呕吐、昏迷、中风、痴呆、痫证、颠狂、郁证、不寐、耳鸣、耳聋、痉证、痿证等。现代医学可见于脑肿瘤、脑血栓、脑出血、癫痫、脑积水、脊髓灰质炎、更年期综合征、血管神经性头痛、抑郁症、精神分裂症等。

 脑系疾病虽然表现在脑部,但是它的病因却涉及多个内脏受损尤其是消化道的不同证型之病变。若是从整体来说,绝大多数论著言其本虚主要为肾阴阳不足、心肺气虚、脾胃虚弱、心肝血虚,标实多表现为气滞、血瘀、痰浊、寒凝、内生毒邪。由于五脏功能不足、气血津液等物质的敷布、运行、转输障碍,进而产生血瘀、痰浊等病理产物。血瘀为主者,虚证多为心肺气虚,治宜补益心肺,益气活血;实证多为肝失疏泄,气滞血瘀,治宜疏肝理气,活血化瘀。气滞为主者,一为肝气郁结;一为痰浊阻滞;主要责之于肝脾不调,导致气机升降阻滞,治宜疏肝健脾,涤痰化浊。以痰湿为主者,虽然涉及肺、脾、肾多脏器失调,但我个人认为尤以肠道菌群紊乱为主要病理机制,治宜应首推改善消化(肠)道方为良策。

 一、消化道常见病因

1、感受外邪: 《脾胃论》云:“肠胃为市,无物不受,无物不入,若风、寒、暑、湿、燥、气偏胜,亦能伤脾损胃”。六淫外邪,或直犯中焦,或自皮毛、口鼻而入传于胃肠,脾胃纳化失司,小肠失于泌别清浊,大肠传导失司,邪毒壅滞,均可诱发消化(肠)道疾患;

2、饮食所伤、平素饮食不节,嗜食肥甘厚味,过食生冷,喜辛辣、烈酒之品,损伤脾胃,久则脾胃失于运化,痰湿内生,郁久化热,湿热内蕴,蒸灼损伤人体,变生消化(肠)道疾患;

3、情志失调、正常的情志是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种人类情感活动,是人体的生理和心理活动对外界环境刺激的不同反应。但若情志变化过激或持续过久,会引起气机郁结或紊乱,导致脏腑气血的异常而致消化(肠)道疾患。

4、正气不足、正气的强弱是决定人体是否发病的重要内在因素,即《内经》云:“正气存内,邪不可干”、“邪气所凑,其气必虚”。若先天禀赋不足,或后天调护失宜,致正气虚弱;或久病不愈,延及脾胃,或用药不当,损伤脾胃,气血生化乏源,正气不足,均可导致消化(肠)道疾患的发生。

 另外,《灵枢·经脉》云:“胃足阳明之脉,其支者,从大迎前,下人迎……下隔,属胃,络脾。”脾胃同居中焦,脾主运化,以升为常;胃主受纳,以降为顺,二者共为后天之本,生理方面相互配合,病理方面相互影响。脾胃失于运化,未经正化之水谷夹杂邪气及痰湿、湿热等病理产物下注小肠、大肠,致小肠不能泌别清浊,大肠传导失司。肝主疏泄,调畅气机,则脾胃纳化功能可以正常发挥。若肝失疏泄,气机阻滞,肝气横逆,木旺乘土;或中土壅滞,木郁不达,均可损伤脾胃,脾胃伤则气血生化乏源,邪气阻滞,本病乃生。肾为先天之本,与脾胃主人体之健康。久病及肾,肾阳之温煦、肾阴之濡润功能受损,又会加重病情的发展。

 再则:在现代医学所谓的布鲁氏杆菌病、克罗恩病、肠易激综合征、急、慢性肠胃炎、血卟啉及肝豆状核变性等等病患中,临床上皆有消化(肠)道异常的发生与表现。

 二、脑系万般病灶只是目 消化(肠)道失节方是纲

1、由于来自肠道的有害代谢产物不能被肝脏解毒和消除,既可通过血-脑屏障,导致大脑功能紊乱及身体不同部位的病症或使原本的基础病发作或加深加重。尤其是在消化道出血时,肠道积血可产生更多的氨及有害代谢产物。比方:投中医方剂大承气汤加止血开窍之品(通因通用,以通为补),一方面促进肠道积滞排出,减少有害物质的产生;另一方面止血、醒神、开窍,更重要的是最终让人体的“升降出入”机制得以修复和恢复。

 而肠道积血,则可属阴络伤则血内溢。它是中医学的病因病理学术语。阴络,指下部的、属里的络脉。血内溢,指体内胃肠道出血。大肠湿热下注,伤及血络,或脾虚不摄,血不循经,可见大便下血。《灵枢.百病始生》:“阴络伤则血内溢,血内溢则后血。”

 吴鞠通《温病条辨》曰:"阳明温病,下之不通,其证有五……邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。”此“其因邪闭心包,内窍不通……较前条仅仅谵语,则更急而又急,立刻有闭脱之虞,阳明大实不通,有消亡肾液之虞,其势不可少缓须臾,则以牛黄丸开手少阴之闭,以承气急泻阳明,救足少阴之消,此两少阴合治法也。”本病非但神昏,亦且便秘,舌黄而燥,脉沉滑数,故非通腑不得解也。

3、临床见证,肺气不宣,腑气不通之便秘,势必会导致胃热不降,热邪则再由胃络而上扰心神,故神昏谵语;阳明热盛,津液受劫而旁流于下;正虚而邪犹盛,故汗出而热不退。不急下无以泻热保阴,不救阴又安能回护其虚。柳宝诒说:“邪热入胃多不复他传,故温热病热结胃腑得攻下而解者十居六七。”确属至论。

 寻源探古吴鞠通,见其《温病条辨》曰:"阳明温病,下之不通,其证有五……邪闭心包,神昏舌短,内窍不通,饮不解渴者,牛黄承气汤主之。”此“其因邪闭心包,内窍不通……较前条仅仅谵语,则更急而又急,立刻有闭脱之虞,阳明大实不通,有消亡肾液之虞,其势不可少缓须臾,则以牛黄丸开手少阴之闭,以承气急泻阳明,救足少阴之消,此两少阴合治法也。”本病非但神昏,亦且便秘,舌黄而燥,脉沉滑数,故非通腑不得解也。

4、腹痛泻泄,久泻精伤,致肾关不固而肝阳妄动之候,症见突然耳鸣,大汗淋漓,甚或旋即见昏迷、晕厥又兼面红热冲,口干思饮,盗汗失眠,五心烦热。切其脉浮弦滑大数。望其舌嫩红中裂,边现齿印,少苔欠津。此为久泻精伤,致肾关不固而肝阳妄动之候,治当益阴固肾,兼以潜阳安神。治当益阴固肾,兼以潜阳安神,方选二甲汤主之。

5、就拿西医的现代医学的肝豆状核变性来讲,其病理讲是因肠道对铜的吸收超过正常,致使大量的铜盐慢性沉积,从而引起肝、脑、肾等组织的损害。其临床表现为进行性加剧的肢体震颤,肌张力增高和构音障碍等,甚至四肢屈曲挛缩,吞咽困难,唾涎外流,精神痴呆,少数病人可发生局限性癫痫或偏瘫,甚至出现精神异常。

 另外,象高血压症,中医学多责之于肝风,然肝风上扰,阳明首当其冲,肝木失于疏泄,则脾土壅滞,湿热内生。若采用镇肝熄风汤加减,以求清解脾胃之湿热,使脾胃气机畅通,升降复常,则肝风易于平熄。实验研究表明,葛根有改善脑循环及外周循环的作用,本案重用葛根,有欲降先升之意。

6、比如中风后遗症之唇肿唇烂甚或语言障碍,就是有大多患者因过食辛辣厚味,脾胃湿热内生,复受风邪外袭,以致风火相搏,引动湿热之邪,循经上蒸,结于唇部,气血凝滞而成;亦有因脾经血燥者,因脾开窍于口,其华在唇,主统血,若饮食不节,脾经积热,日久阴血受损,或温热病后,伤阴化燥,血热化燥生风,风盛伤筋,则唇动,燥热熏灼肌膜,故干裂流水,如无皮之状。也可因风吹、日晒、烟洒等不良刺激,风火邪毒乘虚直侵,造成唇部肌膜受损,染毒而成。本病与脾、胃关系密切。由于脾胃蕴热,复受风热湿邪侵袭,早期以实证为主,多表现为胃腑实热证;后期则由于热蕴日久,阴血受损,血虚化燥生风而致,以虚证为主。故本病辨证首先要辨其虚实。总的治疗原则,早期为疏风清热解毒,后期为养血,润燥祛风。

 患者予素食辣厚味,必有湿热内蕴脾胃,此有舌脉为凭。脾胃主肌,头面为阳明经所过,湿热循经上蒸,故见面红耳赤,头部汗出。况血海隶于阳明,以少阳为来路,当以阳明为去路。宜泄热逐淤,拟挑仁承气汤。

7、就慢性脑蜘蛛膜炎现代医学目前无特殊疗法。本病若是从中医学视角认知,它系毒热内蕴,肝胃热盛,引动内风,经络失和。立法遣方用药一般是重用清阳明胃热之生石膏,配以花粉和山药,同时荷叶入肺肝,治肝热生风的头痛,加全蝎、钩藤、蜈蚣熄风通络;佐以银花、连翘解毒,故内蕴毒热得解,肝胃之热得清。为时不久,诸症悉除,让半身轻瘫得以渐复,化验及体征亦可恢复正常。

8、消化(肠)道成病与五脏六腑皆有关联,因为人的整体同自然界其他的事物一样,客观事物的形成,一般都循着有秩序分层次的自然结构法则,中医学的证候也有其自身的结构和层次,它不单存在着一种以空间因素为坐标的圈层式(也可以理解为螺旋式)结构层次,这明显包含着以时间等因素为坐标的连续式层次结构以及各种脏腑之间证候则又近似于平面或扇形等层次结构。处于连续层次中的各种证候之间,不仅具有相邻的关系,而且还有相继的关系。

 不同层次的证候,虽然具有相对的独立性,且各有其自有的特色,但无论如何又都离不开整体系统结构之中。通俗点讲,即病虽在局部,但要着眼整体,人体各部份是以五脏为中心,通过经络有机地联系在一起,它们之间正气相助,病变相关。局部病变可影响整体,整体病变也可影响局部。在辨证治疗诸多类疾病时,对待局部病变,尤其应注意着眼于整体,把局部与整体统一起来,不能只见一木不见林。防止孤立、片面地处理局部病变。从整体出发,主要以局部与整体各方面的联系上综合分析,反复推敲,从而发现病变的症结所在,制定合理的治疗措施,这样才能取得预期的治疗效果。如果把辨证的思路仅局限于局部病变上,忽视整体考虑,则难以达到理想的治疗目的。比如在临床实践中,遇到了脑梗后逐渐出现痴呆症状如何应对?此时就要考虑到脑梗后可以由于患者的气虚无以鼓动血脉而致瘀血阻滞,气虚尤以脾虚为主,脾虚无以运化水湿,痰湿阻滞,痰瘀蒙蔽清窍而出现上述症状,脾虚还可以引起“脾约证”之便溏,又还可导致气虚的虚秘的双重性病变。此为本虚标实,虚与实并不是孤立的,而是互相影响,互为因果的,故古人有“痰夹瘀血遂成窠囊”,“瘀血既久,化为痰水"。正是如此,名医先辈陈氏汲取前人经验,如《问斋医案》说:“痰本津液精血之所化,必使血液各守其乡,方为治痰大法,……治痰要治血,血活则痰化”的原则,使达到“将化未化之痰,行之归正,已化之痰,攻而去之”的目的。治疗用四君子汤益气健脾;陈皮、枳壳、砂仁、鸡内金行气开胃,补而不滞;天竺黄、菖蒲、远志、郁金豁痰开窍醒神;当归、丹参、桃仁、川芎养血活血,使瘀血得去,新血得生;加善走能散之蜈蚣通络,而达益气活血,化痰通络之剂,对气虚血瘀,痰浊阻络之血管性痴呆疗效显著。

 三、脑部病机中西医迥然不同治则治法天壤之别

 盖中医辨证,主要在于五脏六腑,不管是火热上扰,困蒙清窍;阳明湿热蕴络火热灼脉,痰瘀结滞;肝血暗耗,肝阴虚不能制肝阳,故而引起肝阳上亢还是肾关不固而肝阳妄动之候,皆与消化(肠)道有千丝万缕的相联。至于西医的现代医学虽言脑神经受影响,但中医学其治疗原则,或养阴,或化痰,或熄风,或开窍,或通络,除过脑部外伤外,其它又均于脑无关。平素所标榜的中西医理论的结合,于中医学术的发展,意义不大。

 四、脑病繁烦何其多,治法首推“一腑中气血合治法”

 消化肠道病症主要表现分二端,便秘与便溏,尤其是便秘居其首,就便秘一证而言,多是热结肠腑与阴液大伤同时存在的虚实夹杂证。从临床实践来看,其临床表现多见:身热,大便秘结,腹满痛、口干唇裂、甚至齿体舌苔焦燥,脉沉细。

 分析其病机,这种证候属于热结肠腑证的变证,它的形成有两种可能,一种可能是本来就是阴虚之体,热邪传到大肠之后,燥热反复伤阴,阴液因越伤越重而致大亏;另一种可能是腑实热结久聚,过度消耗津液。总之,这个证候是燥热既盛,阴伤又重。已经用过攻下法但大便仍然不下的原因是阴液大亏,肠道失于濡润,用攻下法虽然推动力强,但肠道过于干涩,所以“下之不通”。这就如同河道里没有水,船搁浅了,所以吴氏称其为“无水舟停”。身热,大便秘结,腹满痛,脉沉是腑实证的表现。口干唇裂,齿燥,脉细是阴伤的征兆。燥热盛而阴液大伤,所以舌苔焦燥。

 按照吴鞠通的治疗方法,第一步是先用增液汤滋阴润肠通便,如果服两剂后大便仍然不下,就用增液承气汤。增液汤中元参、麦冬、细生地的用量者相当大,是取其滋阴增液,润肠通便的作用。

 如果服增液汤两剂后大便仍不下,说明推动力不够,就要加入大黄、芒硝,组成增液承气汤以攻补兼施增水行舟。吴鞠通称这种治法为“一腑中气血合治法”。一腑,是指大肠。

 为什么称为“气血合治法”呢?增液汤是用来滋阴的,阴与血同类,所以用增液汤滋阴而补阴血;承气汤是用来攻下的,攻下就可以通气机。因为这个方剂有滋阴血、通气机的作用,所以称为“气血合治法”。